戴小华医生的科普号

最近朋友圈看到了有关2015年美国最新发布的新版膳食指南的评论文章，其中不乏很多“热点”，如备受关注的关于取消对胆固醇摄入的限制，以及取消了总脂肪摄入量的上限。为了抢眼球，文章还使用了诸如“关于胆固醇引起冠心病这一谬见是本世纪最大的欺骗，也是本世纪最大的谎言”、“关于胆固醇的说法是有史以来最大的医学欺骗”等等。对照指南会发现，该文内容大多断章取义，虽然很多专业人士对此不屑一顾，但少有媒体对此给大众一个客观全面的释疑，因而使得很多朋友不知所措，竟有人惊呼：这个消息太好了，以后再也不用为是否多吃少吃肉而烦恼了，也有不少人疑问：难道过去有关胆固醇的科学论断都被否定了？ 对此，本人有几点认识供大家参考，不准确或错误之处欢迎指正。 首先，美国膳食指南是针对健康人群的膳食建议，在健康人群中，胆固醇的摄入量与血浆胆固醇水平及或临床心血管事件并无明显相关性。因此，过分限制健康人群的高脂肪饮食，有可能会使得很多人选择碳水化合物以代替饱和脂肪的摄入，也不可避免地减少了对健康有益的不饱和脂肪的摄入。 其次，营养建议在不减少总膳食脂肪摄入量的基础上，重点提出应优化膳食脂肪的类型，即重点放在健康膳食上，包括摄入更多的蔬菜、水果、全谷食物、海产品、豆类和奶制品，并减少肉类、含糖食物或饮料以及细粮的摄入。在美国，肥胖和糖尿病的高发病率使得美国的膳食指南突出对肉类、含糖食物或饮料以及细粮的摄入，这也是针对美国的国情使然。 此外，“百年胆固醇学说”、“没有胆固醇就没有动脉粥样硬化”的科学证明仍然正确，降胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）治疗仍然是防治动脉粥样硬化性疾病（冠心病、卒中等）的重要方法。切不可因为对美国膳食指南的误读误解而影响我国心血管疾病防治的进程。 当然，我们更应该警惕不健康的饮食和生活方式对健康的影响，不要被一些断章取义、博取眼球的观点误导。本文系戴小华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

针对不少高血压患者在高血压诊疗中关心的问题作如下解答。一、初次诊断高血压或症状不明显，是否需要服用降压药物 部分患者虽已被确诊为高血压病，但因为是初次诊断或无明显自觉症状，或年龄相对较轻，往往采取不服药的对策。究竟要不要服药主要取决于血压水平、有无合并其他危险因素及血管、靶器官损害情况。因此即使初次诊断的患者，或症状不明显，或年龄较轻，但只要血压水平较高、或者合并有血糖血脂异常、或有血管、心脑肾等靶器官损害，均应尽早接受药物治疗。二、有一些保健品宣称可以根治高血压，有这种可能吗？ 高血压病一经确诊，绝大多数患者都需要终身坚持非药物和药物治疗。但不少广告宣称，某种药物、高科技产品、保健食品或保健仪器可以根治高血压，不必再服降压药。目前，全世界尚没有哪一种药物、仪器能够根治高血压。不管何地、何种媒体宣传的能根治高血压的“灵丹妙药”，都不可轻信。三、有一些患者虽然接受了治疗，但长期不测量血压，或只是偶尔测量一下血压，这种方式对吗？ 高血压患者即使已经服用降压药物，仍需要定期监测血压，特别是血压尚未控制良好或波动较大的患者更需要密切关注自己的血压，可以通过家庭自测血压或到附近的诊所、医院测量，以了解自己血压的控制情况，便于根据血压水平决定是否需要调整降压方案。家庭自测血压建议使用经国际标准化认证的上臂式电子血压计或脉搏波血压计进行测量，不推荐腕式或手指式血压计。四、部分高血压患者血压高了就吃药、血压不高就不吃药，这种方法有害吗？ 有相当一部分高血压患者经测量血压升高时才服用降压药，如果测量血压正常则停用降压药。更有部分患者根据有无头晕、头痛等不适确定是否服药。不规则服用降压药，容易导致血压较大的波动，会加重血管和靶器官的损害，容易发生脑卒中、心脏病或肾功能不全等，甚至会为此丢掉性命。因此需终生使用降压药物控制血压，当血压达标后，应在医生指导下调整降压药物剂量，按有效的维持量长期服用。五、一些患者血压控制不好时，频繁换药，但换来换去血压仍然不好，请问怎么办？ 有不少病人不按照医生指导用药，而是自作主张，换来换去，结果导致血压大幅波动，长期得不到有效控制。究其原因有的是降压心切，希望能立竿见影，吃药3天效果不明显就换药；有的是吃药后有不良反应，害怕副作用；也有因为价格较高，不愿长期服用。其实任何药治病都有一个过程，在此期间尽量不要频繁换药。有时候血压控制不理想不一定是药不对，也有可能是单一药物效力不够。应对降压效果不好的原因进行认真分析，千万不可自作主张频繁换药。六、有一些患者认为，降压药要从便宜药吃起，否则以后病情加重了就没有药吃了，这种观点是否有一定道理？ 一些患者误认为，降压药开始时不能吃最“好”的，否则以后降压药就不管用了，这种观念是错误的。高血压患者，尤其中老年患者，或者合并有靶器官损害，应尽可能选择长效降压药物。长效降压药能够全天24小时把血压平稳地控制在理想水平，避免了短效降压药物所带来的血压较大波动，从而更有利于保护靶器官，减少脑中风和心肌梗死等急性事件的发生。长效降压药大多价格相对贵一些，而大多数短效药物价格低廉。七、还有一些人认为服用降压药会影响肝肾功能，所以即使有高血压尽量不吃药，请问长期服用降压药物是否会伤肝伤肾？ 绝大部分降压药都是经肝脏代谢和肾脏排泄的，但这并不表示对肝肾功能都造成损害。各种药物对人体都有不同程度的不良影响，由于每个病人的体质不同，不良反应的表现也因人而异。有些人由于担心降压药物的不良反应而不敢应用。实际上，仅有很小一部分人服用降压药物会有不良反应，相比高血压致残、致死的严重后果而言，服用降压药物利大于弊。 八、长期用药是否会形成依赖性而导致降压作用减弱或无效？ 降压药不像抗生素类药，长期服用发生耐药性的可能性较小。有些病人开始服用药物有效，过一段时间后血压控制不如以前了，多数是由于病情进展所致或者发生了其他情况，这时候应该请医生根据个体情况，添加或更换降压药物。 九、有一些应酬较多的患者认为服用降压药就行了，喝酒、抽烟、不运动没有多大问题，您怎么看？ 部分人认为，得了高血压病后只要坚持长期、规律地服药就万事大吉了，而对吸烟、饮酒等不良习惯不加以控制，这也是一种误区。其实药物治疗应该建立在健康生活方式的基础之上，两者缺一不可。 十、晚上可以服用降压药吗？ 有一些高血压患者表现为夜间血压升高，医学上称为“非杓型高血压”，而且大多数高血压患者都有早晨血压升高的现象，叫“晨峰高血压”，非杓型高血压和晨峰高血压都是引起心脑血管病的重要危险因素。因此，对于这些患者不仅要控制白天的高血压，也需要控制夜间高血压和晨峰高血压。如何做到？一是选择长效降压药，再者就是晚睡前服用降压药，这样可以有效控制夜间及晨峰高血压。十一、血压应该降到多少合适？ 一般患者均应降至《140/90mmHg，如果能够耐受可以更低一些，老年人可以适当放宽到《150/90mmHg；合并糖尿病或慢性肾脏病患者应《130/80mmHg。十二、最后一个问题，不少患者因为担心降压药的副作用，希望通过服用中药降压，请问中医药有没有降压作用？ 尽管目前中医药在降压疗效方面无法与常用的降压药物相比，但中医药在高血压防治方面仍然可以发挥积极的作用。对于轻型高血压或伴有明显头晕、眼花、头痛等患者，中医药治疗非常有效。中医药对于高血压靶器官损害也有很好的防治作用。本文系戴小华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。冠心病属于祖国医学“胸痛”、“心痛”、“真心痛”范畴，近年来随着经济的发展，人们生活方式的改变，工作节奏加快，冠心病的发病率明显上升，患病年龄趋于年轻化，死亡率一直居高不下。因此，做好夏季养生，对于提高冠心病患者的生活质量至关重要。起居有常早在《内经》中就提出：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”充分说明了人们要合理安排起居作息时间，适应自然环境的变化，与自然界和谐统一，如此这样才能形神康健。现代医学也指出冠心病发病与季节关系密切，夏季气温升高，对于冠脉血管、血流有不同程度的影响。因此心血管病患者应该对起居节律尤为重视，研究指出70%—80%的心血管病都发生在凌晨4时至上午10时之间。中医养生讲究天人相应，正如《素问·四气调神大论》曰：“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也。逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。”充分说明了夏季人们的起居作息应与自然界一致，晚睡早起，这样才能使得神智充沛旺盛。外避邪气《素问·六元正经大论》：“炎火行，大暑至……故民病少气……甚则瞀闷懊憹，善暴死”，夏季天气炎热，湿气重气压低，毛孔疏松，汗出过多，容易出现乏力，胸闷，烦躁不安等不适症状。冠心病患者要及时躲避，固护津液，防耗真气。在日常的工作生活中要适当活动，运动要以静为主，少做剧烈运动，尽量减少体液的消耗。研究证明，在午后最炎热之时，不宜外出，居室要环境安静、通风良好、温度适宜。可适当午睡，老弱者在炎夏时坚持午睡，能减少胸痹心痛的发生。调摄饮食夏季阳热亢盛，伏阴潜内，若过贪寒凉，易伤机体阳气，尤伤脾胃之阳，正如王冰言：“夏食寒，春夏阳盛易伤阴，故宜食寒凉以制其亢阳。”照顾和保护脾胃，注意不可贪凉太过，如过食生凉、贪图空调，则容易贼风入中而出现胸闷胸痛等症。此外，若饮食不节，过食肥甘厚味之品，脾胃受到损伤，其功能运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则痰瘀互结，亦可发为胸痹。因此，合理的膳食对于冠心病的预防起着非常重要的作用，移情易性《素问·上古天真论》中指出：“虚邪贼风，避之有时。 恬淡虚无，真气从之。 精神内守，病安从来 ”。指出了精神调摄，移情易性对保养真气、维持身体健康的重要性。中医讲心为君主之官，主神明，人体的精神情志活动都是由心所主宰，所以情志的变化对心的影响关系重大。夏季天气炎热，人们情绪容易极易烦躁不安、发脾气，这是因为气温过高加剧了人们的紧张心理，心火过于旺盛所致。正如嵇康《养生论》言：“夏季炎热，更宜调息静心，常如冰雪在心，炎热亦于吾心少减，不可以热为热，更生热矣。”《素问·阴阳应象大论》中说：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”肝在志为怒，为风木之脏，在主疏泄功能在情志变化中起着决定性的作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调。相反，肝失疏泄，则肝气郁结，气滞血瘀，百病丛生。所以在夏季要做好精神养生，重在清心宁肝，以制心肝火。做到精神安静、不过分喜忧，不恼怒抑火。总之，人们应该依据天人相应理论，规律起居，劳逸适度，调整好心情，合理养生，这对于冠心病预防具有非常积极的指导意义。

老年高血压患者的降压处理 对于老年患者的降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。 老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90 mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90 mmHg以下是否有更大获益。 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。 对于老年人单纯收缩期高血压，处理起来比较麻烦，参考建议：当舒张压（DBP）＜60 mmHg，如收缩压（SBP）＜150 mmHg，则观察，可不用药物；如SBP 150——179 mmHg，谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180 mmHg，则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。此外，用药中须密切观察病情变化。妊娠期高血压疾病的降压处理 对于妊娠期高血压疾病，首先要明确的是妊娠高血压的概念，只有妊娠20周后首次出现的高血压才被称为妊娠期高血压，若是妊娠20周前（包括未妊娠时）所发生的高血压，被称为妊娠合并慢性高血压。这两种疾病的发病机制不同，但临床处理原则却大同小异，一般采取比较宽松的降压原则，降压目标水平保持在150/90 mmHg以下就可以，过于严格的降压可能导致胎儿胎盘的血流灌注不良，影响胎儿健康。 一般情况下，血压轻度升高的孕妇（血压<150/100 mmHg）暂无需降压治疗，可密切观察。当SBP≥150 mmHg和（或）DBP≥100 mmHg或出现靶器官受损时考虑应用药物治疗。 关于药物治疗方面，国内外指南均推荐首选甲基多巴，但是这种药物在我国不太容易找到；第二推荐是拉贝洛尔，其降压效果肯定且较稳定。药物选择中值得警惕的是，一定不能使用ACEI或ARB，因为这两种药物可能会让胎儿窒息。另外，普萘洛尔和阿替洛尔也可能使胎儿窒息，在使用中一定要注意。下表1是妊娠期高血压的推荐使用药物以及药物开始使用的时间。表1. 妊娠期高血压的药物选择 高血压伴卒中的降压处理 对于高血压伴卒中患者，如果是近期刚发病的卒中患者，原则上先不要进行降压治疗，除非患者的血压非常高，SBP超过200 mmHg，应进行适度控制。1周之后，建议进行积极的常规降压治疗，按照我国现行指南推荐将血压控制在140/90 mmHg。可选择利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、ARB单用或联合应用，需要注意的是对于高血压伴卒中的患者原则上不把β受体阻滞剂作为常规药物使用。 另外，对于高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者，需谨慎降压治疗，降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应，应减少剂量或停用降压药，尽可能将血压控制在安全范围（160/100 mmHg以内）。高血压伴冠心病的降压处理 高血压伴稳定性冠心病、不稳定性心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的降压目标水平都是130/80 mmHg。上述几种高血压伴冠心病的药物第一选择都是β受体阻滞剂，在此基础上如果血压不能达标，可以考虑使用ACEI或ARB，如果还不能达标可添加利尿剂，这是此类疾病用药的一般程序。下表2是高血压伴冠心病的用药选择可供参考。表2 高血压伴冠心病的用药选择高血压伴心力衰竭的降压处理 高血压伴心力衰竭同上述高血压伴冠心病的治疗大同小异，降压目标水平也是130/80 mmHg,选择的药物也是β受体阻滞剂加ACEI或ARB，药物应该从极小剂量起始，缓慢增加剂量，直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量最大值。高血压伴糖尿病或慢性肾病的降压处理 高血压伴糖尿病或慢性肾病的降压目标值也是<130/80 mmHg，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者以及高血压伴糖尿病，尤其有微量白蛋白尿患者的首选药物都是ACEI或ARB。这两种药物都有稳定的降压效果，同时对于肾脏以及糖代谢都有有利影响。如果单用ACEI或ARB时降压效果不能达标，可联合CCB，还无法达标的话可继续添加利尿剂，同时ACEI或ARB、CCB和利尿剂联用也有很好的疗效。表3. 特殊人群高血压降压目标值及药物选择 总之，特殊人群高血压处理是高血压诊疗中的重点和难点，表3是特殊人群降压目标值以及药物选择的总结，值得临床医生掌握。欲了解更详细的讲课内容，请点击观看郭艺芳教授的医堂课讲课视频，谢谢！

心血管疾病是当今威胁人类健康及生命的重要疾病之一，尤其我国心血管疾病的发病率、致残率及死亡率仍呈上升之势，因此加强心血管疾病的防治刻不容缓。与此同时，越来越多的心血管病患者合并有心理问题，因此心脏心理问题越来越受到社会的广泛关注。但由于心血管疾病和精神心理障碍共病率较高，精神心理障碍，尤其焦虑和抑郁常见躯体症状为胸痛和心悸，75% 患者因躯体症状于心血管专科首诊，其中84％患者未被心内科医生诊断和治疗。 临床实践中，部分心血管病患者尽管花了大量精力和财力进行心血管疾病的诊疗，甚至给予支架置入和手术，但由于忽视心理问题，患者很难实现真正意义上的康复。对于心血管内科医生来说，重视并识别心血管疾病患者存在的心理障碍是个很大的挑战。只有充分认识心理障碍与心血管疾病的关系，并给予恰当的治疗，才能很好的缓解患者病痛，促进患者躯体疾病的恢复，同时对减轻患者的经济和精神负担，提高其生活质量和社会功能有着积极的意义。 心理疾病是一个渐进的过程，早期临床症状不明显，即不被人们所认识，它往往以胸闷、气短、心悸等症状就诊于心内科，特别是当人们患有慢性疾病，如高血压、冠心病、心律失常时常常出现焦虑、抑郁情绪。关于心血管疾病合并精神心理问题即所谓“共病”的资料表明[3]，心血管门诊患者中发生率为15%～30%，住院心血管患者中发生率更高，尤其是对于因心脏急症住院的患者共病的发生率可达60%～75%。没有心血管疾病而以疑似“心血管症状”就诊的“精神心理疾病”患者在门诊也很常见，其根本原因可能是焦虑、抑郁或躯体化障碍，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向各科求助。西医一般采用心内科用药联合精神科用药对症治疗双心疾病,但两个学科的联合用药需要考虑到两类药物的相互作用，有无禁忌症等；并且临床上需慎用该类可能会加重患者本身心脏疾患的精神科药物；而且往往患者会合并多种心血管疾病,不仅需要服用大量、多种心内科用药,还要服用精神科药物，不仅增加了患者心理上的负担，同时经济上也难以承受。中医学以整体观念和辨证论治为理论基础，尤其注重对心血管疾病的心身同治，相对安全、不良反应少，患者易于接受，在促进心脏与心理和谐中发挥着重要的作用。 “双心医学”是现代医学概念，在中医文献中并没有“双心”的概念，但心血管疾病合并心理问题在中医认识上则较现代医学早得多，中医学对“心”的认识不仅涉及对心脏结构和功能认识范畴，还包括情志因素的内容[4]。如《素问痿论》日：“心主身之血脉。”《素问调经论》则指出：“心藏神”。中医关于心“主血脉”和“主神明”的认识，前者与现代医学心脏功能十分相似，后者涉及了心理和精神状态。所以冠心病病人不仅有气血运行的病理变化，也有精神神志方面的异常表现，如焦虑，抑郁，失眠多梦等，因此重视心身疾病与心理现象的相关性是中医学的特点之一。只有心主血脉和心主神明的生理功能正常，才能神志清晰，思维敏捷。心若出现病变，则会影响精神神志活动，成为心血管疾病共病心理问题。 中医认为情志所伤是“双心疾病”产生的主要原因。张景岳在《类经疾病类》提出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”指出了心(即神)调节脏腑的生理功能，而情志过极皆可伤及心神，最终导致其他脏腑功能的异常。这与现代医学所讲的过度或持续心理应激，通过神经一内分泌一免疫一代谢等机制，促进心身疾病的发生发展相一致。因此中医心身疾病的理论基础是中医基础理论(阴阳、五行、脏腑、经络、病因病机、辨证施治等)和中医心理学思想(中医的感知观、意识思维记忆观、情感观、气质性格观、中医对睡眠和梦的认识等)，并由此形成了以整体观为基石，以阴阳平衡为目的，以辨证论治为特色的中医心身疾病的独特疗法。 中医药治疗双心疾病，将机体作为一个有机整体进行调节，既调畅气机、调和气血，又调畅情志，中医治疗此病强调调理情志，不惧于物。中医学历来强调七情致病，所谓“百病皆生于气”。情绪本是人的正常心理现象，只有在过分强烈、持续过久的情况下，才能构成病理现象，损伤脏腑、经络、气血，使气机逆乱，阴阳失调而生疾病。研究表明[5-6]，随着冠心病严重程度的增加，焦虑抑郁的患病率增加,并且抑郁程度与冠脉病变程度有关，不同抑郁程度的患者心肌缺血的表现不同。对于此类患者，单一的心血管治疗往往效果差，症状改善缓慢。因此，需要心血管病与焦虑抑郁同治，就能取得明显疗效。在治疗上需辨清疾病的本质，多为气血亏耗，血脉痹阻，心神失养，心神动摇所致，治疗需二者兼顾，运用精气神原理，调节人之“三宝”趋于平衡，使“形与神俱，而尽终其天年”。 双心医学真正体现了疾病诊治过程中“以人为本 ”的理念，实现了传统医学模式向“生物一心理一社会”新模式的转变，在临床治疗中达到“身心同治”的目的。推行双心医学服务新模式，对患者进行个性化的心脏以及心理治疗，能明显改善患者的生活质量，减轻家庭与社会的负担，实现“双心”(心脏与心理)的双和谐。 中医药治疗双心疾病，相对安全、不良反应少，患者易于接受，因此随着双心医学结合中医学模式的发展、规范化的中医治疗方案及临床疗效评价手段的有效开展，必将加深人们对双心疾病的认识，中医药将在心脏与心理和谐中发挥更积极的作用。

—美国高血压新指南带给我们的启示 近年来由于社会经济的快速发展及生活方式的改变，我国心血管事件发生率及死亡率居高不下，成为中国人首位死因，高血压作为其第一危险因素，患病人数不断增多。据最新CDC调查结果，我国高血压患病人数3亿，患病率高达27.8%，这一数据还在不断上升，防控形势十分严峻。 近日，备受瞩目的2017 AHA/ACC高血压临床实践指南在美国心脏协会（AHA）科学年会上正式发布，新指南重新定义了高血压，将诊断高血压的标准调低至130/80 mmHg，即血压≥130/80mmHg时诊断为高血压，将血压120-129/＜80mmHg为血压升高。关于降压的靶目标值，指南要求稳定性冠心病、糖尿病、心衰、慢性肾病和非急性期脑卒中患者全部为＜130/80mmHg。该指南一推出，立即引起了学术界的强烈反响与广泛热议，支持与反对的观点均有。笔者认为该指南的积极意义在于更加突出高血压的早期防治，尤其强调生活方式干预在早期预防中的重要作用，对于没有危险因素的患者，起始用药的门槛仍是≥140/90 mmHg，并不带来服用降压药物的人群大幅度增加。其不足之处主要表现为一刀切的下调目标（＜130/80 mmHg），对于低中危的高血压病人、卒中的二级预防人群，以及老年高血压患者这类特殊人群能否带来益处，尚不清楚。总体来看，调低高血压诊断标准及降压的靶目标值利大于弊。 中国高血压防控形势依然严峻。国家卫生和计划生育委员会2015年发布的数据显示，我国成人高血压控制率仅为13.8%。美国新指南有关高血压新标准、降压靶目标值的提出，以及由此带来的防治理念，对于我国高血压防治具有一定的参考和借鉴价值。如果按美国指南新标准的血压水平定义，则我国的高血压患病人数将大幅度提升，按新的靶目标水平也会使得控制率更低。表面上两个数据的一升一降，会抵消我国高血压防治已经取得的成果，会更加凸显我国高血压防控的严峻形势。但认真分析发现，调低的诊断标准及血压靶目标值，会促进高血压防治的阵线前移，降压的重视程度更高，降压的达标水平更严格，尤其对于高危的高血压患者按调低后的诊断标准及达标水平管理，则获益会明显增加。所以，适当调低我国高血压的诊断标准和降压靶目标值，显然更有利于高血压防治，更有利于提高治疗率和控制率，更有利于减少我国心血管事件的发生率和死亡率。当然，我们不能照搬美国的指南标准，需要结合我国已经完成的多项循证研究证据，并结合中国的实际情况，遵循循序渐进、稳步推进的原则，适时推出中国新的高血压诊断标准及降压靶目标值。 高血压防治必须重视健康教育，必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，必须强化生活方式干预，必须从早诊早治和规范治疗入手，通过分层综合管理，构筑高血压防治的全面战线。高血压防治一定要坚持中西并重，走中西医结合之路，充分发挥中医药多靶点多环节多效应的优势，以及整体观念、防治结合、预防为主的思想。

“假如我将身处荒岛，如果选择随身携带某种药物的话，那么可能首先想到的就是她——阿司匹林（aspirin）”。 —John A.Baron教授，Dartmouth医学院 阿司匹林已经有一百多年历史了，是医药史上三大经典药物之一。阿司匹林用于心血管疾病的一级和二级预防的有效性毋庸置疑，对于冠心病和脑卒中患者更是必不可少的基本药物，甚至网络上流传称其为床头救命用药。阿司匹林是一柄“双刃剑”，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可能会损伤消化道黏膜，临床上主要表现为消化不良、恶心、呕吐、上腹不适或疼痛，严重时可引起呕血、黑便等。基于这些可能会发生的胃部不良反应，曾经患过胃溃疡及其他胃部疾病的患者如需服用阿司匹林应该引起注意，那么我们需要关注哪些注意事项呢？ 1、规范服用时间和剂量 很多人都认为阿司匹林对胃有损伤，应该餐后服用，但实际情况并非如此。目前国内销售的阿司匹林基本都是阿司匹林肠溶片。设计肠溶片的目的就是避免阿司匹林在胃中被吸收，肠溶片在胃酸的环境下不会崩解，而在肠道碱性的环境下阿司匹林才被释放发挥作用。这种设计减少了阿司匹林对胃的损伤，也规范了阿司匹林的服用方法—空腹服用。因为在进食后，胃的酸性环境可能被改变，阿司匹林肠溶片的肠衣有可能会提前崩解，所以餐后服用反而可能损害胃粘膜。阿司匹林长期使用的最佳剂量是75-100毫克/天。在临床上经常会遇到，由于担心副作用而只吃阿司匹林肠溶片（25毫克/片）一片或两片，这样可能达不到治疗和预防效果。而服用超过100毫克，会使阿司匹林出血事件明显增加。目前，进口的阿司匹林规格为每片100毫克，一天一片就够了；国产阿司匹林（25毫克）一天3片或4片，一次服下。 2、是否需要停用阿司匹林 发生消化道损伤时，是否停用阿司匹林需要根据消化道损伤的程度和心脑血管疾病的风险进行个体化评价。如果仅表现为消化不良的症状，可不停用阿司匹林而给予H2受体拮抗剂（雷尼替丁等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）；如果发生活动性出血，常常需要停用阿司匹林直到溃疡愈合。但是对于急性冠脉综合征、冠脉植入裸金属支架6个月内以及植入药物涂层支架1个月内的患者，在经过内镜下止血和质子泵抑制剂治疗24h后，需重新开始阿司匹林治疗。对于有胃溃疡病史需长期服用阿司匹林患者，需积极筛查并根除Hp，对高危患者（消化道溃疡伴出血、合并使用多种抗栓药物或糖皮质激素等）建议同时服用有效的抑酸药物或胃粘膜保护剂。 3、替代治疗 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷或其他抗血小板药物替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和质子泵抑制剂联合治疗。目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效地替代阿司匹林。 4、去除危险因素 65岁以上的老年人、有消化性溃疡或出血病史、幽门螺杆菌感染、吸烟和饮酒、服用非甾体止痛药或糖皮质激素、联合多种抗血小板或抗凝药、联合应用螺内酯或抗抑郁药物的人服用阿司匹林更容易出现胃肠道损伤和出血，因此，所有需长期服用阿司匹林药物的患者应检测并根除幽门螺杆菌，戒烟戒酒，避免联合用药。 5、长期随访 在阿司匹林长期治疗中，除了规范正确剂量、服用方法和去除危险因素外，这些有胃肠道疾病史的高危患者还需要注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应。尤其在用药最初12个月内，需要注意观察有无黑便或不明原因的贫血，以早期发现不良反应。建议长期阿司匹林治疗的患者定期到医院检查大便常规。

电影《老炮儿》中的六爷威风四方，最后却因心肌梗死倒下，这部电影红遍大江南北的同时，也再次让人们对心肌梗死忧心忡忡。 冠状动脉介入治疗是目前应对心肌梗死最常用的方法，同时，心肌梗死治疗指南建议老年人在进行冠状动脉介入治疗后，还应进行心脏康复训练。然而，指南中对于心脏康复训练的最佳次数尚不明确。来自美国的 Jacob 博士等人发现，心脏康复训练减少了老年患者心肌梗死后的用药量和远期心血管疾病发生率，这一结果为使用心脏康复训练促进老年患者心脏康复提供了有力支持。该文章近期发表在 Am Heart J 上。 该研究使用美国医疗网络注册列表，研究者从中选取了 2007 年 1 月到 2010 年 12 月期间，65 岁以上接受急性冠状动脉介入治疗患者的数据。回顾这些患者的详细住院资料，包括人口统计学、临床特征和住院治疗和成果，并对这些患者进行了一年的随访。 随访结果显示，共有 11862 名急性心肌梗死病人接受心脏康复训练。和参与心脏康复训练 1 ~ 25 次的患者相比，参与心脏康复训练 ≥ 26 次的患者，其合并症和血运重建的发生率明显降低。总体分析表明，心脏康复训练次数与患者死亡率呈负相关。术后坚持心脏康复训练，有利于老年患者心脏介入治疗后的康复。 然而目前这一研究有一定的局限性，由于该研究是回顾性观察，尽管对人口和临床变量进行了调整，但不可测量的干扰因素尚存。由于研究对象的年龄限制，心脏康复训练可能无法推广到年轻患者。 目前的研究越来越侧重于减少患者心血管疾病的发生和再入院的风险，积极的心脏康复训练将在心血管疾病二级预防中发挥重要作用。也许六爷当初选择了治疗，再配合他本身就活跃的运动水平进行心脏康复训练，恢复到几年前的身体状态，也不是不可能。

慢性肾脏病（CKD）是全球范围内主要的公众卫生问题之一，约有 8%～16% 的成人受其影响。降低血压的管理是延缓 CKD 进展的基础，也是减少心血管疾病的治疗策略之一。各大高血压治疗指南中，都将肾素-血管紧张素系统（RAAS）抑制剂 [包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARBs）] 作为高血压合并 CKD 患者的一线用药。 但是，RAAS 抑制剂在 CKD 患者的治疗中，仍有一些不确定问题需要解答。首先，与其他降压药物相比，RAAS 抑制剂对 CKD 患者的额外保护作用到底有多少？其次，在改善 CKD 患者预后的程度上， ACEI 类和 ARBs 类药物哪个作用效果更强，更可作为首选药物呢？ 来自北京大学肾脏研究所的 Xie 教授等就长期使用 RAAS 抑制剂与 CKD 患者肾脏和心脏结局的关系进行了一项荟萃分析，该文章发表在 2016 年 AJKD 杂志上。 Xie 教授等以关键词「随机对照实验」、「慢性肾脏病」，以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体拮抗 (ARBs) 所有已知的拼写格式，分别在 MEDLINE 数据库（1950～2014 年 11 月）、EMBASE(1970～2014 年 11 月) 数据库和 Cochrane 图书馆数据库进行检索，同时不限定语言类型。共检索出 9036 条结果，其中相关文章 7972 篇。研究者系统回顾了其中 435 篇文章全文，筛选出 119 篇实验相关的文章，包括了 64768 名 CKD 患者，进行贝叶斯统计荟萃分析。 在 119 组随机对照试验（n = 64768）中，应用 ACEI 类和 ARBs 类药物 CKD 患者肾衰竭的发生率分别减少了 39% 和 30%。与安慰剂组相比，ACEI 类和 ARBs 类药物均可降低心血管疾病的发生率，但在心血管死亡事件中，并未见明显差别。与应用其他降压药物的 CKD 患者相比，ACEI 类药物比 ARBs 类药物在降低患者全因死亡率上效果更明显，而且在减少肾衰竭及心血管疾病发生率上，ACEI 类药物也更该荟萃分析发现，RAAS 抑制剂包括 ACEI 类药物及 ARBs 类药物均可减少 CKD 患者的肾衰竭及心血管疾病发生率。同时 ACEI 类药物在上述益处中的效果优于及 ARBs 类药物，且 ACEI 类药物亦可降低 CKD 患者全因死亡率。故临床医生在选择 RAAS 抑制剂时，如无特殊禁忌，可将 ACEI 类药物作为高血压合并 CKD 患者的首选。

失眠之城首推“北上广”，失眠之人首推“白骨精”，不少时候，对失眠的焦虑已然大于失眠本身的危害。睡眠，是学术，是技术，也是心术。首个世界睡眠日的主题是“Open your eyes to sleep”，意思是希望大家去学习去熟悉，关注自己的睡眠生理兼睡眠心理。小婴儿前一秒在嬉笑，后一秒就闭上眼，摇也不醒沉沉睡去。白昼，刺槐、合欢、三叶草的叶子轻盈舒展，夜晚，小叶片们闭合低垂，安眠一宿。婴儿睡之不需繁文缛节，睡眠模式切换之迅即是我们之所欲，植物睡之日落而息，睡眠规律之天作之合亦是我们之所欲也。二者得兼，白骨精们意气风发，失眠城市、浅睡城市、安眠城市一举挺进好梦城市。只是这目标着实高远，我国成年人失眠者高达半数以上，具体落实到每日里亲力亲为的，每个人的夜夜好梦，和美丽中国梦一样道远路长。无疑，美丽中国梦的具象体现之一，就是好梦中国人。很难入睡是最常见的失眠症，时醒时睡和过早苏醒，醒后不能再入睡，是失眠症的另两种表现形式。但是根据脑电图分析波客观而言，失眠者的实际睡眠时间总是比他们认为的多，失眠的后果远没有主观感受强烈。那么，如何让主观和客观之间协调一致，主客观一起达到好觉好梦的状态呢？睡够就好 不必苛求时段毕竟是社会主义初级阶段，毕竟是高级阶段也在所难免的问题，毕竟是发达国家也比比皆是的问题，所以，能保证睡眠时间的总量，就可以心安理得，不必心有惴惴焉。所谓精血之循行流注，盛衰开阖，这般讲究当是奢求不起了。话说，9点睡是村里人，10点睡是厂里人，11、12点睡是校内人，1、2点睡是公关人，3、4点睡是媒体人，5、6点睡是广告人……除了村里和厂里，其他保证十一点前到家都存在困难的诸君，要想日日天天，保证十一点前入眠，显然是达不到的标准，不可企及的标准只能徒生焦虑而已。白昼可以是夜晚，夜晚一如白昼，快节奏都市白领，必定要练就在白天和黑夜间自由穿梭的本领。在中国的晚上，一夜飞到了阿根廷，但那里却是白天，还是另一个季节的白天，职场老江湖的生物钟，在一次次倒时差的磨练中历久弥坚，转换开关越来越利落了，倒时差之说越来越模糊了。所以，切记：睡觉不必纠结时辰，至少这对于忙碌的职场人而言，只能无视。唯一需要强调的关键就是，睡觉了，睡着了，睡足了。起止的时间地点，并不会影响健康。当然习惯成自然后，尽量不要频繁改变，每次改变大致花费一周左右的适应期。所以，猫头鹰就一直猫头鹰，比一会儿猫头鹰、一会儿百灵鸟的要好。焦虑而非劳累导致失眠多数叫喊着自己神经衰弱的失眠者，仅只是工作和运动达不到饱和度，被夸大的一种有点撒娇的症状。美国精神问题诊断标准中已经没有“神经衰弱”这个耳熟能详的名词了，因为其实质是抑郁或焦虑。中国因为这个词的深入人心，还在继续使用。透过现象看本质，和失眠相伴而生的神经衰弱，更多是职场巨大生存压力下，内心的焦灼罢了。试想忙得累得走路都能睡着，但凡有时间必定是争分夺秒香甜睡啊，哪有心情失眠？工作太累本身，通常不会直接导致失眠，实质是太累的工作，压力实在太大，大到无从下手，以致似乎繁忙的一天，其实并没做多少可以量化的，一桩又一桩必须要做的事情。心中有责任，脑中有计划，行动不给力的拖延症，从早到晚，从春到夏，活活在焦躁和抑郁中变成了失眠症。要想从“神经衰弱”失眠中走出来，就要勇敢面对现实，彻底打败拖延症，压力之下并不必有勇夫，压力加上拖延，倒是必有失眠。如果确实江郎才尽黔驴技穷，就退而求其次，先做一些简单的立竿见影的活计，增加成就感，达到身心饱和度，没有任何负罪感和歉疚感，香甜入眠。短睡可以适当训练培养有些百里挑一或者百里挑三的人，每天四五个小时睡眠就足矣，小于六小时依旧神采奕奕，就算短睡者。不少杰出人士都属于这类从才干到睡眠都卓然于群的少数人，人口基数大，处于金字塔尖的职场精英们，实际上大多数都是这类了不起的短睡者。或者在不断地选择中，慢慢适应了短睡。人体实验表明，短睡是可以后天习得而不影响健康的。睡眠品质的高低决定于进入深睡眠状态的快慢，以及是否能拥有长时间的深睡眠、睡眠总时长并不是最重要的决定因素。人的睡眠是有一定节律的，深睡眠能迅速减少人对睡眠的需求，是整个睡眠中最能恢复精力的阶段。深睡眠和浅睡眠交替反复进行，直到醒来。刚开始入睡的3个小时十分重要，因为在这段时间内，深睡眠占了差不多90%，所以最优秀的那些杰出者，甚至只需要四小时的优质睡眠就可以换来20个小时的生龙活虎。可见做事不拖延的优秀者，连睡眠都惯性中技高一筹，说睡就睡，雷厉风行，还是不打折扣的身心完全彻底松弛的睡。准备成为职场精英的初来者，可以通过自我暗示，从根本上消除脑海深处的下意识及其所形成的观念。从大量科学实验和人群研究看来，睡眠的下意识是能改变的，只要从内心深处消除短睡会影响身体健康的观念，是可以慢慢调整而渐入短睡佳境，神清气爽的。困了就睡，分段短睡，也是可以接受的睡眠方式。至于睡前牛奶等食物的安眠效果，原本该是我这个曾经的郎中，现在的食品专家大谈特谈的，但是食疗只对相信的人有安慰作用而已。睡前饮酒助眠不可取，大量摄入咖啡、可乐和茶就是主观感觉睡得好也不可取，深睡少浅睡多，不算优质睡眠。数绵羊集中注意力在羊身上，并不可取。手机、电脑和书，都要藏在躺下后，伸手不能触及的地方。总之，不拘一格睡好觉，睡得少干得多还不疲倦，这是职场硬道理。调整心理预期，像梦露那样，只穿着香奈儿五号，甜蜜自信地好梦吧。(本文作者介绍：中国农业大学食品科学与营养工程学院副教授，博士生导师。)